Quais são os passos fundamentais em Medicina Baseada em Evidências?

Posted on August 2, 2016

This blog has been kindly translated into Portuguese by Cochrane Brazil. The original English version of this blog can be found here.

Existem quatro passos fundamentais em Medicina Baseada em Evidências (MBE) e os recursos no website estão ligados a estes.

  1. Fazendo a pergunta correta.
  2. Procurando pelas evidências.
  3. Avaliando as evidências
  4. Colocando as evidências em prática

Estes passos são seguidos por um 5o passo – 5.  Avaliar a sua prática.

1. Fazendo a pergunta correta.

Conversando com o paciente, você fez a pergunta correta?

Conversando com o paciente, você fez a pergunta correta?

Para achar a resposta para um problema, você tem que começar com uma questão. Perguntar corretamente pode ser tão importante quanto conseguir a resposta correta.

Se você faz uma pergunta inadequada, você pode terminar com uma resposta que não é relevante para seu paciente (ou não aplicável a ele). Ou você pode desperdiçar tempo revisando muita informação porque a questão foi muito aberta ou desfocada. A questão deve ser o mais clara e focada possível em termos de quatro elementos:

Existem quatro elementos em uma boa pergunta:

O paciente ou problema sendo avaliado.                     Patient
A intervenção ou exposição sendo consideradas.             Intervention
A comparação (quando relevante).            Comparison
O desfecho clínico de interesse.                 Outcome

Isto é denominado PICO [1] – das primeiras letras em inglês nas quatro palavras Patient, Intervention, Comparison e Outcome.

Este é um exemplo de uma questão focada e clara:

Aspirina reduz o risco de morte após infarto do miocárdio?

Adultos que sofreram infarto nos últimos meses                 Patient

Aspirina         Intervention

Nenhum tratamento ou placebo       Comparison

Morte             Outcome

Este é um exemplo de questão muito aberta e pouco focada:

Antibióticos ajudam crianças com resfriado?

Crianças com resfriado de que idade?

Todas as crianças de 0 a 18 anos ou 16 ou 14 anos? O que significa resfriado? Condição com    temperatura elevada e coriza? Com diagnóstico de infecção bacteriana?

Patient

Antibióticos – Quais antibióticos? Todos?

Intervention

Qual comparador? Um tipo diferente de antibiótico? Um placebo? Nenhum tratamento?

Comparison

O que significa “ajudar”? Estamos interessados em sintomas/ sinais/ qualidade de vida/ dias perdidos de aula? Ou mais alguma coisa?

Outcome

Este é um exemplo de questão extremamente focada e sobre a qual é improvável que haja alguma informação que a responda:

Amoxicilina reduz a dor facial de adolescentes (13-18 anos) com sinusite maxilar comprovada microbiologicamente?

Adolescentes (13-18anos) com sinusite maxilar comprovada microbiologicamente… . É muito raro encontrar adolescentes com sinusite maxilar que tenham feito cultura para comprovar que têm uma infecção de origem bacteriana. Mesmo que existam estes pacientes em algum estudo, você provavelmente não se depara com esta situação no dia-a-dia da prática clínica. Assim, encontrar estudos com este tipo de paciente (se eles existirem) provavelmente não deverá ser útil. …e dor facial. Da mesma forma, se você quer saber se o tratamento reduz a dor facial, você precisa encontrar estudos que tenham incluído pacientes COM dor facial.

Patient

Amoxicilina – Não é incorreto considerar este antibiótico, mas é mais útil pesquisar por outros antibióticos também.

Intervention

Que comparação? Um tipo diferente de antibiótico? Um placebo? Nenhum tratamento?

Comparison

Redução da dor facial– Um estudo só vai encontrar redução de dor facial se os pacientes tiverem dor facial inicialmente (o ponto citado na caixa Patient no box acima). Este é o desfecho mais importante? Você não deveria olhar um conjunto de desfechos (usualmente um desfecho primário e alguns secundários, incluindo efeitos adversos do tratamento)?

Outcome

2. Procurando pelas evidências.

Conversando com o paciente, você fez a pergunta correta?

Conversando com o paciente, você fez a pergunta correta?

Encontrar as evidências para responder a uma questão importante e focada não é simples. Normalmente, você estará procurando por um tipo específico de estudo – uma publicação de um estudo conduzido de uma forma particular.  Este será geralmente – mas não sempre – um ensaio clínico randomizado [2] (ECR) [2]).

Existem vários grandes bancos de dados que incluem citações de estudos publicados. Um dos maiores é o PubMed [3]; ele contém mais de 23 milhões de artigos. Alguns artigos são simples relatos de caso [4] e alguns são estudos observacionais [5] nos quais os pesquisadores monitoraram um grupo particular de pacientes para descobrir mais sobre uma doença. Alguns estudos testam um fármaco ou uma intervenção versus um tratamento alternativo ou um placebo [6]. Apenas alguns destes são “estudos controlados” [7] e apenas alguns são estudos controlados randomizados [2]. Alguns artigos falam sobre vários estudos reunidos para aumentar a precisão e o poder dos resultados e também para reduzir o viés [8] (revisões sistemáticas [9] são exemplos destes).

Não apenas existem vários bancos de dados para pesquisar, como também existem várias maneiras diferentes de fazê-lo. Pode ser extremamente útil pedir ajuda a um bibliotecário ou especialista em informação (muitos bibliotecários estudam a ciência da informação como uma disciplina e são considerados “especialistas em informação”). Como condições similares (por exemplo prematuridade) podem algumas vezes ser descritas de formas diferentes (parto pré-termo, trabalho de parto prematuro, bebês prematuros ou combinações dessas palavras), isso pode criar dificuldades na hora da busca. Se você fizer uma pesquisa usando apenas um termo, você pode perder artigos relevantes que usaram outros termos.

3. Avaliando as evidências.

Você acredita em tudo que lê nos jornais?

Você acredita em tudo que lê nos jornais?

Você acredita em tudo que lê nas revistas científicas? Quase todos devem dizer “não” para a primeira pergunta. Alguns hesitarão em responder à segunda. Infelizmente, você não pode confiar 100% em todos artigos publicados, mesmo nas revistas científicas mais prestigiadas. Mesmo se o conteúdo do artigo for confiável, às vezes é difícil encontrar a informação que você procura e interpretá-la corretamente.

Isto não é tudo. Diferentes tipos de estudo publicados na literatura possuem pontos fortes e fraquezas também diferentes. Você precisa entender estas características e saber separar o que é ou não é significante. Em outras palavras, é importante ser capaz de avaliar criticamente a literatura científica.

Um blog seguinte mostrará que existem algumas regras para ajudá-lo. Você aprenderá que existem três questões a serem feitas quando lemos um artigo:

Em geral, grandes estudos são preferíveis em relação a estudos menores, pois seus resultados têm menor probabilidade de terem sido causados pelo acaso. Mas este é apenas um aspecto do artigo. Ficará claro em breve que a seção Métodos é crucial para entender como o estudo foi conduzido.

Ao final do processo de avaliação crítica, você terá maior habilidade em verificar o quão “forte” é a evidência, independente do que o estudo esteja avaliando. Você saberá se pode ou não aplicar os resultados do estudo em seu paciente.

4. Colocando as evidências em prática

Se você examinou todas as evidências relevantes atuais sobre sua questão clínica focada, não haverá ninguém no mundo mais atualizado e bem informado sobre a questão do que você! (Não se acomode. Novas evidências surgem o tempo todo e as respostas podem mudar rapidamente). Você poderá ser capaz de explicar ao seu paciente o balanço entre benefícios e danos do tratamento e ajudá-lo a tomar decisões, o que é denominado “processo de tomada de decisão compartilhada” [10].

Siga os links para descobrir mais informações e clique aqui para informações sobre colocar a evidência em prática [11].

Links:

[1] Anon. Centre for Evidence Based Medicine: Asking Focused Questions page [internet]. Oxford: University of Oxford [updated 7 April 2009; cited 23 May 2013]. Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1036

[2] Anon. Randomized Controlled Trial [internet]. Wikipedia [updated 22 March 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_controlled_trial

[3] Anon. PubMed.gov [internet]. Bethesda (MD): US National Library of Medicine, National Institutes of Health; [cited 23 May 2013]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

[4] Anon. Case Report [internet]. Wikipedia [updated 28 April 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Case_reports

[5] Anon. Observational Study [internet]. Wikipedia [updated 3 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Observational_studies

[6] Anon. Placebo [internet]. Wikipedia [updated 12 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Placebo

[7] Anon. Controlled Trials [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Controlled_trials

[8] Anon. Bias [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Bias

[9] Anon. Systematic Review [internet]. Wikipedia [updated 19 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Systematic_reviews

[10] Anon. Shared decision-making [internet]. Wikipedia [updated 20 March 2013; cited 23 May 2013] Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Shared_decision-making

[11] Anon. Evidence-based practice [internet]. Wikipedia [updated 22 May 2013; cited 23 May 2013]. Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_practice

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